Цистит: этиопатогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение

1. этиопатогенез
2. Классификация
3. клиническая картина
4. диагностика
5. дифференциальная диагностика
6. лечение
7. медикаментозная терапия
8. физиотерапия
9. фитотерапия

УДК 616.62-002

Сергей Петрович ПАСЕЧНИКОВА - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии
Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, Киев

Цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Распространенность острого цистита (ГЦ) в Украине составляет 314 на 100 тыс. Населения, хронического цистита (ХЦ) - 135 на 100 тыс. Населения. Большинство больных - женщины молодого возраста и женщины в предклимактерическом периоде. В среднем каждый эпизод ГЦ у женщин связан с наличием симптомов в течение 6,1 суток, ограничением активности в течение 2,4 суток, невозможностью заниматься или работу в течение 0,4 суток.

этиопатогенез

Фактором возникновения цистита является наличие патогенных микроорганизмов и дистрофических конгестивных процессов в стенке мочевого пузыря. В большинстве случаев цистит вызван грамотрицательными бактериями, из которых около 80% составляет Escherichia coli. Второй по частоте возбудитель ГЦ (11%) - Staphylococcus saprophyticus. Причиной остальных случаев в основном являются Enterococcus faecalis, Klebsiella spp. , Proteus spp. В этиологии цистита определенную роль играют урогенитальные инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Trichomonas vaginalis.

В возрастной группе 20-50 лет цистит примерно в 50 раз чаще возникает у женщин. В более позднем возрасте частота цистита растет как у мужчин, так и у женщин, причем соотношение женщины / мужчины снижается.

Высокий уровень заболеваемости у женщин в значительной степени связан с нарушением нормального ритма мочеиспускания. Особенно опасна рефлекторная задержка мочи возникает после родов и операций на органах брюшной полости и таза. Даже однократная катетеризация может привести к инфицированию мочевыводящих путей.

Цистит сопровождает различные патологические состояния мочевыводящих путей и половых органов и может быть первым клиническим проявлением аномалий развития, пиелонефрита, мочекаменной болезни, онкологических и воспалительных поражений этих органов.

Фиксация возбудителя к слизистой оболочки мочевого пузыря происходит при наличии нарушений уродинамики нижних мочевыводящих путей и повышение внутрипузырного давления, вызывает венозный застой, ишемию, повреждение стенок и их дистрофические изменения. Синдром внутрипузырном гипертензии возникает как при гипотонии, так и при гипертонии детрузора. Также ишемию слизистой оболочки мочевого пузыря вызывает переохлаждение.

Инфекция проникает в мочевой пузырь восходящим (по уретре), нисходящим (из почек), гематогенным и лимфогенным путями.

Условиями возникновения цистита являются:

• наличие патогенных микроорганизмов;
• нарушения уродинамики;
• дистрофия, расстройства местного кровообращения (ишемия) или нарушения целостности стенок пузыря
• нарушения ритма мочеиспускания у женщин.

У женщин отмечают высокую склонность к рецидивам цистита, что можно объяснить такими факторами, как:

• анатомо-физиологические особенности организма женщины (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к резервуарам условно-патогенных микроорганизмов)
• сопутствующие гинекологические заболевания с воспалительным и гормональным компонентами, нарушает дисбиоз влагалища
• частота половых актов, особенности контрацепции.

Классификация

1. По патогенетическим принципу:

• первичный,
• вторичный, возникающий как осложнение ранее существовавших заболеваний или аномалий мочевого пузыря и половых органов.

2. По этиологии:

• инфекционный (неспецифический, специфический)
• химический;
• лучевой;
• медикаментозный;
• термический.

3. По течению:

• ГЦ;
• ХЦ (латентный, рецидивирующий), который чаще всего является вторичным.

4. В зависимости от распространенности воспалительного процесса:

• диффузный (тотальный)
• очаговый;
• шеечный (тригонит) - если в процесс вовлечена только шейка мочевого пузыря.

5. В зависимости от характера и глубины патоморфологических изменений:

• катаральный, фолликулярный, геморрагический, язвенный, некротический ГЦ;
• инкрустируя, полипозным, кистозный, язвенный, интерстициальный ХЦ.

клиническая картина

Главные симптомы ГЦ - частое и болезненное мочеиспускание, нередко с императивными позывами и недержанием мочи, боли в проекции мочевого пузыря (лобковая участок, промежность) и мочеиспускательного канала. Почти у 40% женщин с ГЦ проявляют макрогематурию, но этот симптом не является показателем осложненной инфекции. Интенсивность боли не всегда соответствует выраженности морфологических изменений слизистого слоя мочевого пузыря и зависит от типа высшей нервной деятельности и степени повышения тонуса детрузора (вплоть до тенезмов).

ХЦ является осложнением острого или иного заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почек и половых органов (дивертикул, опухоль, конкремент, инородные тела, нервно мышечная дисфункция мочевого пузыря, стриктура мочеиспускательного канала, рак или доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатит, уретрит, хронический пиелонефрит, туберкулез), сахарного диабета, опущение влагалища, хронических воспалительных заболеваний женских половых органов.

Клинические симптомы ХЦ такие же, как и при ГЦ, но менее выражены. Во время рецидивов регистрируют классическую клиническую картину ГЦ.

Для геморрагического цистита характерно наличие в моче примеси крови (могут быть сгустки), некротического - некротизированных фрагментов слизистого слоя мочевого пузыря. Ятрогенное происхождения химического и термического цистита связано с введением химически агрессивной жидкости, чаще - спиртового раствора йода, или чрезмерно подогретой жидкости. Лучевой цистит возникает в результате лучевой терапии участка таза.

У мужчин цистит является преимущественно вторичным, в составе симптомокомплекса острого простатита.

Для ГЦ у женщин характерна тенденция к рецидивированию и возможность осложнения (восходящий пиелонефрит). Повышение температуры тела и интоксикации свидетельствуют об осложнении острым восходящим пиелонефритом или о нарушении целостности слизистого и мышечного слоев мочевого пузыря (язвенный и некротический цистит).

Некротический цистит - наиболее тяжелой формой ГЦ - диагностируют относительно редко. Он связан со сжатием задней стенки мочевого пузыря и сосудов в сочетании с инфекцией, введением в мочевой пузырь концентрированных растворов химических веществ. Характерны высокая температура тела, выраженная интоксикация вплоть до бактериотоксичного шока, олигурия, анурия. Моча мутная, с неприятным запахом, примесью крови, фибрина, фрагментами слизистого слоя. При перфорации мочевого пузыря развиваются явления мочевого перитонита или тазовой мочевой флегмоны.

диагностика

При физикальном осмотре выявляют болезненность при пальпации над лоном, у женщин пальпация мочеиспускательного канала через влагалище болезненная, иногда гиперемированной наружное отверстие мочеиспускательного канала.

Лабораторное исследование включает:

• общий анализ крови
• общий анализ мочи (лейкоцитурия, бактериурия, эритроцитурия). Лейкоцитурию обнаруживают во всех порциях мочи. Отсутствие лейкоцитурии противоречит диагноза ГЦ и ставит его под сомнение, но при шеечно цистите лейкоцитурия может отсутствовать;
• бактериологическое исследование при ГЦ, когда возбудители и профили их антимикробной чувствительности предсказуемы, не является обязательным, при ХЦ - обязательно. Традиционный стандарт для диагностически значимой бактериурии - ≥105 КОЕ / мл - установленный более 40 лет назад. Результаты более поздних исследований показали, что этот стандарт не соответствует практическим требованиям, если его применять в случаях острого инфекционно-воспалительного процесса. Так, почти ⅓-½ случаев ГЦ демонстрируют бактериурия <105 КОЕ / мл. На практике для диагностики ГЦ необходимо использовать количество колоний ≥103 КОЕ / мл.

Для диагностики цистита также применяют:

• ультразвуковое исследование почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы;
• экскреторную урографию (только при ХЦ и атипичном течении ГЦ)
• цистоскопию (только при ХЦ). Инструментальные исследования при ГЦ вообще противопоказаны и выполняются только при затяжном течении воспалительного процесса (более 2-3 нед). Цистоскопия также показана после регресса симптомов острого геморрагического цистита.

Для женщин с ХЦ обязательна консультация гинеколога и обследование на заболевания, передающиеся половым путем.

При ГЦ у женщин обязательные обзор наружного отверстия мочеиспускательного канала и вагинальное исследование. При наличии вагинальных и уретральных выделений, герпетических эрозий, неприятного запаха, гиперемии пациентки подлежат обследованию у гинеколога на наличие заболеваний, передающихся половым путем.

дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при ГЦ проводят с туберкулезом, особенно при асептической пиурии, раком мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы, камнем интрамурального отдела мочеточника, заболеваниями мочеиспускательного канала, пузырно-сечивникового сегмента, дивертикулом мочевого пузыря, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, заболеваниями органов таза.

Течение острого аппендицита может сопровождаться элементами симптомокомплекса ГЦ при тазовом расположении червеобразного отростка. Отмечают дизурия, микрогематурию, незначительную лейкоцитурию (5-10 лейкоцитов в поле зрения). Но ГЦ не характеризуется изменениями в формуле крови, лейкоцитоз.

лечение

Терапия при ГЦ может быть как амбулаторной, так и в условиях стационара (при тяжелом или затяжном течении), лечение направлено на ликвидацию ряда этиопатогенетических факторов.

Больным назначают покой, молочно-растительную диету с исключением острых приправ, консервированных продуктов, мясных бульонов, прием достаточного количества жидкости (мочегонные травы, чай, минеральная вода, ягодные морсы, кисели). Показаны (кроме случаев геморрагического цистита) тепловые процедуры: сидячие ванны, сухое тепло, микроклизмы, орошение влагалища отварами трав.

медикаментозная терапия

В большинстве случаев применяют анальгетическое и спазмолитические средства. С анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и спазмолитиков назначают кеторолак, кетопрофен, диклофенак, декскетопрофен, дротаверин, ректальные суппозитории с экстрактом красавки.

С учетом этиологической структуры возбудителей ГЦ проводят пероральную антибактериальную монотерапию. Применение у женщин антимикробных препаратов короткими курсами является высокоэффективным и желанным благодаря улучшенной схеме, низкой стоимости и меньшем количестве побочных реакций. Но необходимо учитывать потенциальные дополнительные расходы, связанные с неудачным лечением или рецидивами, которые возникают при краткосрочной терапии. Необходимо также оценить потенциальные психологические аспекты лечения разовой дозой в том смысле, что симптомы могут не регрессировать за 2-3 суток и у больного может возникнуть ложное впечатление о «недостаточное» лечения.

Американская и Европейская Ассоциации урологов разработали рекомендации, основанные на доказательствах. В выводах отмечается, что больные реагируют на терапию одноразовой дозой менее эффективно, чем на тот же антибиотик, который принимают в течение определенного времени. В то же время антибиотики, применяемые в течение 3 суток, имеют такой же эффект, как и препараты, длительность приема которых больше.

Существует положение, антибиотик является первоочередным для эмпирической терапии только тогда, когда доля резистентности уропатогенив к нему ниже 10-20%. К сожалению, согласно результатам изучения этого вопроса, в нашем регионе резистентность патогенной урофлоры к сульфаметоксазола / триметоприма (наиболее изучен в странах Европы препарат - 30 рандомизированных контролируемых исследований) значительно превышает 20%, поэтому его применение нецелесообразно.

Доказано, что фторхинолоны эквивалентные сульфаметоксазола / триметоприма, если их принимать в 3-дневном режиме. Доказательств эффективности длительного срока применения этой группы препаратов не существует, но в клинической практике чаще всего для всех групп антибиотиков применяют 5-14-дневную схему. С фторхинолонов назначают

• норфлоксацин, пефлоксацин - 0,4 г 2 раза в сутки;
• офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза в сутки;
• ципрофлоксацин 0,25-0,5 г 2 раза в сутки;
• левофлоксацин 0,25-0,5 г 1 раз в сутки.

Также эффективны амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки, амоксициллин / клавулановая кислота 0,375 г 3 раза в сутки. Другие β-лактамные антибиотики демонстрируют низкую эффективность (соответствующих рандомизированных исследований не проведено).

Нитрофураны требуют проведения дальнейших исследований и пока не могут рассматриваться как средство для краткосрочной терапии. Рекомендован как минимум 7-дневный курс (фуразидин 0,05 г 3 раза в сутки).

Альтернативным антибиотиком является фосфомицин, применение которого в течение 1-2 суток позволяет ликвидировать симптомы заболевания у большинства пациентов. Суточную дозу 3,0 г принимают вечером перед сном.

При отсутствии регресса явлений ГЦ в течение 3-8 суток проводят замену антибиотика или назначают комбинированную антибактериальную терапию.

При остром геморрагическом цистите применяют гемостатики:

• етамзилат натрия 12,5% 2,0 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки;
• аминокапроновой кислоты 0,5 г 3 раза в сутки внутрь или 5% раствор по 30 мл 3-4 раза в сутки внутрь.

Назначают также эндоскопическую диатермокоагуляцию или инстилляции 1% раствора формалина по 120-150 мл (в исключительных случаях).

Лечение острого лучевого, термического и химического цистита имеет свои особенности. Применяют гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон), препараты, повышающие реактивность (метилурацил 0,5-1,0 г 4 раза в сутки внутрь в течение 2-3 нед), десенсибилизирующие средства. Для инстилляций используют смесь, в состав которой входят 0,9% раствор метилурацила, 0,5% прокаина, гидрокортизон, антибиотики, витамин В12.

Инстилляции мочевого пузыря показаны только при затяжном цистите, ликвидации остаточных явлений ГЦ, при ХЦ, для регенерации слизистой оболочки мочевого пузыря при химическом, термическом и лучевом цистите. Для инстилляций применяют 2% раствор коллоидного серебра (для анальгетическое эффекта - в смеси с 0,5-1% прокаином), лечебные масла шиповника, облепихи, смесь рыбьего жира / натрия хлорида с гидрокортизоном, смесь гидрокортизона 2 мл с 10 20% диметилсульфоксидом 10 мл и 0,5-1% прокаин 10-20 мл.

При некротическом цистите показано раннее оперативное вмешательство - цистостомия, удаление некротических тканей, дренирование паравезикального пространства. В послеоперационный период проводят постоянное орошение полости мочевого пузыря растворами антисептиков.

В среднем при рациональной и своевременно начатой ​​терапии явления острого катарального цистита регрессируют в течение 2-3 суток, более тяжелые формы - до 2 нед. Длительное течение заболевания надо расценивать как затяжной, и проводить тщательное рентгенологическое, инструментальное обследование, гинекологический осмотр, исследование предстательной железы.

Для профилактики возможного рецидивирования рекомендуется исключения переохлаждений, больших физических нагрузок, своевременное лечение заболеваний, передающихся половым путем, и воспалительных заболеваний женских половых органов, почек и мочевыводящих путей. Показаны профилактика стандартизированными фитопрепаратами, имеющих доказательную базу, и санаторно-курортное лечение.

Кроме того, пациенткам с часто рецидивирующим циститом (> 2 обострений в течение 6 мес и> 3 обострений в течение 1 года) назначают профилактическое лечение. Существует несколько подходов к такой терапии:

• длительный профилактический прием одного из фторхинолонов в низких дозах каждые 10 дней в течение 3 мес;
• пациенткам, в которых обострения связаны с половым актом, рекомендован прием антибиотика после коитуса с постепенным снижением дозы препарата
• женщинам в постменопаузальный период при отсутствии противопоказаний (наличие гормонозависимых опухолей) рекомендовано периуретральных или интравагинальное применения гормональных кремов или суппозиториев с содержанием эстрогенов.

Медикаментозная терапия при обострении ХЦ не отличается от таковой при ГЦ, но продолжается большим курсом. Применяют анальгетики, спазмолитики, антибактериальные препараты. С учетом этиологической структуры возбудителей ХЦ проводят пероральную антибактериальную монотерапию, которая может начинаться эмпирически после культурального исследования мочи. В клинической практике чаще всего применяют 5-14-дневную схему для всех групп антибиотиков.

физиотерапия

Физиотерапевтическое лечение пациентов с ХЦ после регресса симптомов состоит из следующих процедур:

• ультравысокочастотная терапия на область проекции мочевого пузыря № 6-8 раз в день
• диадинамических терапия с брюшно-крестцовой методике (при выраженной цисталгии) № 8 ежедневно
• ректальное ультратонтерапия № 6-10 ежедневно
• парафино-озокеритовые аппликации на проекцию мочевого пузыря № 8-10 ежедневно
• ультразвуковая терапия на область проекции шейки мочевого пузыря № 8-10 ежедневно
• индуктотермия участка мочевого пузыря № 6-8 раз в день.

фитотерапия

Фитотерапия играет важную роль в лечении цистита, так как имеет многогранной влияние на Мочевые пути: способствует уменьшению адгезии бактерий к слизистой оболочке (мочегонное действие), уменьшает воспаление, жжение и боль при мочеиспускание (противовоспалительное действие), устраняет спазм мочевого пузыря (спазмолитическое действие) . Учитывая прогрессирующую проблему антибиотикорезистентности большое значение имеет поиск альтернативных методов лечения при инфекциях мочевыводящих путей. К обнадеживающих методов в последнее время относят вакцинопрофилактике и современную доказательную фитотерапию. Последняя играет важную роль в лечении больных циститом. С этой целью назначают растительные препараты, которые имеют стандартизированный по содержанию активных веществ состав и доказательную базу относительно эффективности.

Так, на сегодняшний день существует большой положительный опыт применения комбинированного фитопрепарата Канефрон® Н в лечении острых (как составляющая комплексной терапии) и для профилактики обострений хронических инфекций мочевых путей. А в недавно опубликованном GCP-исследовании монотерапия препаратом Канефрон® Н продемонстрировала возможность эффективного лечения неосложненного цистита у женщин без антибиотиков в 97,6% случаев без развития рецидивов в течение 1 мес.

получены 20.07.2016

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
Канефрон® Н
Р.п. № UA / 4708/01/01 UA / 4708/02/01 от 09.08.2011 г..
Состав. 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит порошок высушенных лекарственных растений: травы золототысячника 18 мг, корня любистока 18 мг, листьев розмарина 18 мг 100 г капель пероральных содержат 29 г водно-спиртового экстракта (1:16) лекарственных растений: травы золототысячника 0,6 г, корня любистока 0,6 г, листья розмарина 0,6 г. Фармакологическая группа. Средства, применяемые в урологии. Код АТС. G04B X50 **. Показания. Базисная терапия, а также как компонент комплексной терапии при острых и хронических инфекциях мочевого пузыря и почек; хронические неинфекционные заболевания почек профилактика образования мочевых камней. Побочные реакции. Очень редко при повышенной чувствительности - аллергические реакции (сыпь, крапивница, зуд, гиперемия кожи), нарушения со стороны пищеварительного тракта (тошнота, рвота, диарея).
Производитель: «Bionorica SE» (Германия).
Представительство в Украине: ООО «Бионорика», 02095, Киев, ул. Княжий затон, 9.
Тел .: (044) 521-86-00, факс: (044) 521-86-01, e-mail: [email protected]
С полной информацией о препарате можно ознакомиться в инструкции для медицинского применения.

пройти тест