Подзолкова Н.М. Роговская С.И. Фадеев И.Е. Папилломавирусная инфекция: что нового? - ВПЧ - Вирус папилломы человека, диагностика, лечение и профилактика ассоциированных с ним заболеваний

Опубликовано: 07.11.2018

видео Подзолкова Н.М. Роговская С.И. Фадеев И.Е. Папилломавирусная инфекция: что нового? - ВПЧ - Вирус папилломы человека, диагностика, лечение и профилактика ассоциированных с ним заболеваний

Образовательный семинар "Папилломавирусная инфекция: спорные вопросы"

VaIN чаще всего бессимптомна. Нередко сопровождается образованием кондилом. Регулярные цитологические исследования – эффективный скрининг. При любых аномальных цитологических заключениях кольпоскопический осмотр слизистой оболочки влагалища обязателен. Это касается и пациенток подвергавшихся лечению по поводу С IN : рекомендуется проводить цитологическое исследование трижды с 6 месячными интервалами, до 5 лет – ежегодно и только потом при отсутствии отклонений от нормы осуществляют переход к рутинному скринингу.



  ·                      Лечение.

Пациентки с VaIN I не всегда требуют лечения. Такие изменения в подавляющем большинстве случаев связаны с продуктивной ВПЧ инфекцией, мультифокальны, регрессируют спонтанно. Если все же лечение решено проводить (например, в рамках лечения кондиломатоза) применяют поверхностную лазерную или химическую деструкцию, либо интерферон-2альфа местно.


Рецидивирующая форма ПВИ

VaIN II и III с одинаковым успехом лечатся простым иссечением и лазерной или аргоноплазменной вапоризацией: эффективность в пределах 69 – 79%.

ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (СIN) или плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL) – бессимптомные преинвазивные состояния, невидимые невооруженным глазом. Выявить заболевание может цитологическое исследование цервикальных мазков, определить локализацию – при помощи кольпоскопии. Подтверждение диагноза осуществляется с помощью прицельной биопсии и гистологического исследования биоптата.


Видео c веб-камеры от 22 января 2015 г., 06:54 (UTC)

Кольпоскопия.  Диагностический метод, позволяющий осмотреть под увеличением и ярким освещением шейку матки, стенки влагалища и вульву. Под действием пробы с 3-5% уксусной кислотой клетки неороговевающего плоского эпителия временно теряют влагу. В таких условиях особенно выделяются зоны покрытые клетками с высоким соотношением объема ядра к цитоплазме, – что имеет место при интраэпителиальных поражениях тяжелой степени (но не только при них), поскольку крупные ядра иначе преломляют свет. Таким образом, чем тяжелее патологические изменения в эпителии, тем сильнее бледность этого участка. Этот феномен обозначают как ацетобелый эпителий.

При получении цитологических данных соответствующих слабой дисплазии - LSIL - особенно у женщин моложе 30 лет в значительном большинстве случаев можно ожидать спонтанного излечения в течение нескольких месяцев. Поэтому оптимальной тактикой является динамическое наблюдение - повторные осмотры через 6 и 12 мес. с использованием методов цитологического и кольпоскопического контроля для подтверждения регресса заболевания или выявления прогрессирующих изменений.

Если динамическое наблюдение невозможно, через 1.5-2 года наблюдения рекомендуется аблация либо эксцизия (в зависимости от локализации патологического процесса) после биопсии из наиболее подозрительной зоны кольпоскопических изменений и гистологического подтверждения диагноза.

При выявлении тяжелых интраэпителиальных поражений, как уже отмечалось, необходимо лечение. Аблация или эксцизия – основные методы первичного воздействия. Конизация помимо лечебного эффекта - служит диагностическим целям. Гистерэктомия в качестве первичного вмешательства при отсутствии других показаний к расширению оперативного объема обычно не рекомендуется.

Аблативные процедуры приемлемы только при соблюдении следующих условий:

1) кольпоскопически границы поражения и переходная зона прослеживаются на всем протяжении;

2) гистологическое исследование биоптата из наиболее подозрительного по данным кольпоскопии участка не выявило признаков инвазии;

3) признаки атипии цилиндрического эпителия в цитологических мазках и соскобах отсутствуют.

Криодеструкция, лазерная вапоризация, электрокаутеризация – равноэффективные методы воздействия. Наиболее популярный в последнее время метод иссечения зоны трансформации – петлевая электроэксцизия (LЕЕP). Процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях под местной анестезией. Требует соблюдения тех же условий, что и аблативные вмешательства. В медицинских системах с серьезным ограничением ресурсов нередко практикуется подход одного визита к специалисту для женщин старше 30 лет: кольпоскопия и тут же при выявлении выраженных изменений в плоском эпителии - электроэксцизия (т.н. Look and LЕЕP). Такая тактика позволяет существенно снизить заболеваемость раком шейки матки в популяциях высокого риска. Но высокий процент негативных гистологических заключений (без дисплазии в удаленных тканях) при выборочных контрольных исследованиях и частое спонтанное излечение при СIN I подразумевает значительное число напрасных вмешательств.

Конизация электрическая, лазерная (под местной анестезией) или ножевая (под наркозом) – показана также при несоответствии между результами различных диагностических тестов, (например, подозрение на тяжелую дисплазию по данным цитологичесого исследования и отсутствие атипических кольпоскопических признаков). Среди прочих показаний: смещение верхней границы атипической зоны в цервикальный канал (не полностью визуализируется при кольпоскопии); выявление в мазках атипических клеток цилиндрического эпителия; подозрение на микроинвазию по данным кольпоскопии; недоступность кольпоскопического исследования при подозрении на тяжелую дисплазию по данным цитологии, сомнение в корректности проведения биопсии и/или гистологической оценки препарата с заключением СIN III (важно помнить, что конизация является радикальным объемом лечения микроинвазивного рака шейки матки, если в срезе отсутствуют диспластические изменения (т.е. опухоль удалена полностью).

Динамическое наблюдение после проведенного лечения.  После произведенного лечения по поводу тяжелой цервикальной дисплазии повторное обследование (цитологический контроль и кольпоскопия) выполняется в течение 2 – 3 лет с интервалом в 6 месяцев, далее в отсутствие атипии - интервал увеличивается до 12 мес. Минимальный период наблюдения в указанном режиме 5 лет. В последнее время несколько исследований показали высокую чувствительность выявления онкогенных типов ВПЧ в половых путях в определении риска рецидива или персистенции неоплазии. Таким образом, если эти тесты используются в качестве дополнительного метода контроля излеченности, и ДНК ВПЧ после лечения не выявляется, интервалы между регулярными контрольными обследованиями могут быть увеличены в несколько раз.

Сегодня доказанными являются поражения шеи, анального канала, ротовой полости, гортани и некоторых других органов, поэтому проблема ВПЧ—инфекции, как общепризнанно, является междисплинарной.

СИСТЕМНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.

Вторичная профилактика рака шейки матки – выявление предраковых заболеваний цервикального эпителия и их эффективное лечение. Широкое обследование людей, не имеющих жалоб и считающих себя здоровыми, на предмет выявления скрытых форм заболевания называется скринингом. Скрининг-программа эффективна тогда, когда имеется недорогой, легко выполнимый, достаточно точный диагностический метод; удается широко охватить обследованием популяцию риска; есть возможность обеспечить эффективное лечение пациенткам с выявленными патологическими изменениями, т.е. имеется система профилактики.

Цитологический скрининг  Традиционным методом профилактики рака шейки матки в развитых странах является цитологический скрининг в популяции сексуально активных женщин с последующим лечением выявленных у них диспластических процессов. Система включает строгие правила забора материала, фиксации, окраски, оценки и формулировки заключения; требует надежного лабораторного обеспечения, включая строгий контроль качества цитологической диагностики; имеет возможности оповещения пациенток о результатах теста. Высокий уровень подготовки с последующим повышением квалификации и контрольным тестированием специалистов-цитологов – также необходимое условие надежной диагностики. При соблюдении всех перечисленных аспектов цитологический скрининг считается умеренно чувствительным и высокоспецифичным инструментом выявления СIN II-III. Другими словами однократные цитологические обследования выявляют далеко не всех женщин имеющих предрак шейки матки (чуть больше 60%), но редко дает ложноположительный результат (10-15%). Внедрение довольно затратной системы цитологического скрининга в развитых странах позволило значительно снизить заболеваемость раком шейки матки. Максимальное снижение отмечено в Исландии: за 15 лет – на 84%.

Визуальный скрининг.  Относительная простота, дешевизна и возможность ограничить профилактическую программу одним визитом в клинику сделали визуальный скрининг эффективной альтернативой цитологическому в странах с малыми ресурсами здравоохранения. Диагностика построена на том, что атипический плоский эпителий после обработки уксусной кислотой проявляется четко очерченной, длительно персистирующей белой зоной. Такие ацетобелые участки, прилежащие к границе эпителиев, хорошо видны невооруженным глазом – положительный визуальный тест. Нежная белесоватость, размытые границы зоны, ограничение ацетобелого феномена устьями открытых желез или полипом цервикального канала, закрытые железы, выступающий наружу цилиндрический эпителий – не являются признаками дисплазии (отрицательный тест). Исследование легко выполнимо, дешево, не требует сложной лабораторной инфраструктуры. Результат известен сразу же, поэтому при положительном заключении, в рамках одного обращения можно провести лечение - коагуляцию либо петлевую эксцизию зоны трансформации. Скрининговое исследование может выполняться средним медицинским персоналом. Для этого достаточно краткосрочного (1-2 недели) обучения. Чувствительность визуального ацето-теста несколько превышает чувствительность цитологического скрининга, а специфичность - существенно уступает.

Вариант визуального скрининга – проба Шиллера вместо исследования с уксусом, также испытывался, но не так широко. Выявление бледно-желтых участков на темно-коричневом фоне в пределах многослойного плоского эпителия, прилежащего к границе перехода эпителиев или к наружному зеву расценивается как положительный результат теста. Диагностические характеристики варианта с пробой Шиллера чуть хуже чем ацетотеста. Получение результатов скрининг-исследования сразу в процессе осмотра позволяет реализовать концепцию одного визита – «выявление и лечение», что значительно повышает комплаентность к терапии пациенток с положительным результатом теста в сравнении с традиционной практикой трех визитов при цитологическом скрининге. Такой подход предусматривает лечение на месте всех скрининг-позитивных пациенток без признаков инвазивного рака и удовлетворяющих критериям аблативной терапии, например, методом криодеструкции без кольпоскопии и гистологического подтверждения диагноза.

Медико-экономические расчеты «стоимости и эффективности» различных стратегий профилактики рака шейки матки, испытанных в нескольких развивающихся странах показали, что визуальный скрининг с ацето-тестом и последующим лечением отклонений от нормы, проведенный однократно в возрасте 35 лет, приводит к снижению риска развития рака в течение жизни не менее, чем на 25%. Стоимость сохраненной жизни в год при этом оказалась меньше, чем валовой национальный продукт на душу населения - очень эффективный показатель. Программы визуального скрининга внедрены и успешно функционируют в нескольких развивающихся странах. Подобный опыт может быть полезен в отдаленных регионах бывшего Советского союза.

ВЫЯВЛЕНИЕ ДНК ВПЧ

Два принципиальных лабораторных метода обнаружения в тканевых образцах ДНК ВПЧ.

Реакция гибридного захвата (hibrid capture assay) – построена на реакции гибридизации в растворе синтетических РНК-зондов, комплементарных вирусной ДНК с последующим захватом образовавшихся молекулярных гибридов специфическими меченными антителами. Комплексы антиген-антитело проявляют способность к флюоресценции (маркер наличия вирусов), по интенсивности которой можно определить величину вирусной нагрузки - важного в клинического аспекта.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - основана на применении искусственной ДНК-полимеразы, которая обеспечивает амплификацию интересующих нуклеотидных последовательностей вирусных ДНК или РНК в образце ткани в десятки и сотни тысяч раз. Таким образом, теоретически тест может определять в материале единичные вирусные частицы. Появляется проблема перекрестных реакций, которая решается такими же количественными методами (определение клинически значимых концентраций вирусных частиц), как и при применении гибридного захвата. Модифицированные реакции на базе ПЦР, выявляющие mРНК вируса, позволяют судить о биологической активности ВПЧ, что точнее отражает онкогенный потенциал инфекции, чем количество вирусных частиц в объеме ткани.

Работа над улучшением диагностических характеристик лабораторных тестов не прекращается. Основные направления реализации высочайших аналитических показателей данных методов в клинике это: 1) тестирование только на клинически значимые – высоко-онкогенные типы ВПЧ, 2) измерение вирусной нагрузки и применение оптимальной (с позиции клинических задач) точки разделения значимых и незначимых концентраций вируса в образце ткани, 3) определение и-РНК кодирующих Е6 и Е7 протеины – наиболее значимые маркеры онкогенеза, 4) учет естественного течения ВПЧ-инфекции (высокий уровень спонтанной элиминации вируса в молодом возрасте). Как видно из перечисленного выше, первый и четвертый пункты имеют непосредственное отношение к врачу-клиницисту, назначающему исследование.

Применяются количественные методики определения ДНК ВПЧ- Digene test и Cobas 4800. Эти тесты, как доказано, являются наиболее информативными в клиническом отношении.

Самостоятельный забор материала для исследования - еще одно преимущество скрининг-теста на ВПЧ полезное в условиях отсутствия специального персонала или при отказе от обычного процедуры вследствие физического и психологического дискомфорта. Ни цитологический, ни визуальный скрининг не может быть произведен без обычной гинекологической процедуры, предполагающей участие специалиста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ НА ОСНОВЕ СКРИНИНГА ПОПУЛЯЦИИ РИСКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗМОЖНОСТЕЙ СИСТЕМЫ, АНАМНЕЗА И ВОЗРАСТА ПАЦИЕНТОК

Скрининг эффективно снижает заболеваемость РШМ только в том случае, если он организованный, охватывает большинство уязвимых групп населения и включает в себя активный вызов пациенток на обследование. В развитых странах скрининг является организованной государственной программой c четкими алгоритмами обследования и лечения.

Учитывая снижение среднего возраста заболеваемости РШМ, в некоторых странах рекомендуется начинать цитологический скрининг спустя 1-3 года после начала половой жизни.

Большинство широкомасштабных скрининговых государственных программ

рекомендуют включение в регулярное обследование женщин от 25 до 50 лет с интервалом взятия мазков при условии их нормы через 3 года, затем через 5 лет до достижения возраста 65-69 лет.

• При выявлении атипических клеток вне воспаления в зависимости от их качества рекомендуется более прицельное обследование (повторная цитология либо ВПЧ-тест либо кольпоскопия)

Скрининг-обследование на ВПЧ в возрастной группе до 30 лет обычно нигде не применяется – очень высока вероятность позитива, не влияющего на принятие клинических решений. Начиная с возраста 30 лет большинство программ включает ВПЧ-тест.

Мне кажется, столь подробное изложение как у вас будет конфузить несвtдущих и вызовет лишние вопросы – зачем?

ВПЧ ВАКЦИНЫ.

Цели вакцинации - профилактика ВПЧ ассоциированных заболеваний – аногенитального рака (рака шейки матки, прежде всего) и кондилом. Существуют два принципиально различных типа вакцин – профилактическая (первичная профилактика), которая уже доступна для клинического применения, и лечебная (вторичная профилактика инвазивного рака), которая находится в процессе разработки.

Не удивляйтесь некоторым правкам – иногда они политически обоснованные

· Профилактические вакцины.

Введеные в организм профилактические вакцины обеспечивают выработку значительного количества типоспецифичных антител. Антигенным компонентом вирусоподобных телец является капсидный протеин L1, получение которого достигается методами генной инженерии. Капсид, содержащий в своей структуре протеин L1 защищает генетический материал вириона; повреждение его антителами приводит к разрушению вируса. При этом вакцины не содержат эпидемиологически опасных компонентов. Профилактические вакцины доступны на рынке лекарственных препаратов с 2006 года: бивалентная – ВПЧ 16 и 18 типов, (Cervarix, GlaxoSmithKline, Бельгия) и квадривалентная – ВПЧ 16, 18, 6 и 11 типов (Gardasil Merck & Co., США).

Квадривалентная вакцина ГАРДАСИЛ

В настоящее время более чем в 100 странах мира зарегистрирована квадривалентная вакцина Гардасил (компании MSD – Мерк Шарп и Доум), которая эффективна против ВПЧ типов 16, 18, 6, 11, т е – против РШМ, дисплазий шейки матки, вульвы и влагалища (CIN I–III,VIN II–III, VaIN II–III) и экзофитных генитальных кондилом. Вакцина содержит антигены в дозе 20 мкг – ВПЧ_6, 40 мкг – ВПЧ_11, 40 мкг – ВПЧ_16 и 20 мкг – ВПЧ 18. Адьювант представлен 225 мкг аморфного алюминия гидроксифосфата сульфата. При создании данной вакцины системой экспрессии явились клетки грибов. Период наблюдения за вакциной на примере моновалентной вакцины на широких популяциях составил почти 10 лет. Схема введения – вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную область руки в виде 3 инъекций с повторением через 2 и 6 мес (0–2–6). Иммуногенность вакцины чрезвычайно высока и после 3 инъекции значимый титр антител определяется почти у 100% пациенток. Лицензирована у нас для применения мальчикам и девочкам, женщинам с 9 до 45 лет.

Бивалентная вакцина ЦЕРВАРИКС

В нашей и более чем в 100 странах мира зарегестрирована и доступна для практики другая, бивалентная, вакцина (против 16 и 18 типов) – Церварикс (компании GSK – ГлаксоСмитКляйн), результаты исследования которой опубликованы после почти 7.5 лет применения.

Вакцина содержит антиген в дозе 20 мкг HPV_16, 20 мкг HPV_18. Система экспрессии–клетки насекомых. Важным отличием от Гардасила является новый адъювант АSO4 (Al + MPL®) производства GSK. Схема вакцинации: 0, 1, 6 мес, вводится внутримышечно в дельтовидную область руки. Сероконверсия через 7 мес от начала вакцинации отмечается у 100% женщин,через 5 лет наблюдения титр стойко сохраняется у 98% пациенток. Лицензирована у нас для применения девочкам и женщинам с 10 до 25 лет.

Длительность наблюдения за вакцинами демонстрирует сохранение иммуногенности на всем протяжении наблюдения.

Предполагается, что в популяции вакцинированных заболеваемость раком шейки матки снизится на 70% (именно такую долю инвазивного рака связывают с ВПЧ 16 и 18 типов), а аногенитальными кондиломами (среди получивших квадривалентную иммунизацию) – до нуля.

Вакцина относительно безопасна. После 3 внутримышечных введений в течение 6 мес. системных побочных эффектов во время испытаний не выявлено. Умеренно выраженные местные реакции отмечены, но лишь незначительно чаще, чем в группе, получавшей плацебо.

Уровень антител после вакцинации в десятки раз превышает уровень после естественного инфицирования. В течение 2 лет после искусственной иммунизации титр антител снижается, но в дальнейшем стабилизируется на достаточно высоком уровне.

Эффективность вакцин подтверждена клиническими наблюдениями в течение 10 лет, но предполагается, что срок защиты много дольше. Фаза 2 испытаний проведена с вакцинами ВПЧ-16; ВПЧ-16,18; ВПЧ-16,18,6,11. Все рандомизированные, плацебоконтролируемые, двойные слепые исследования продемонстрировали почти 100% защиту молодых женщин от соответствующих типов инфекции, кроме тех случаев, когда заражение происходило до 3-й вакцинации или по каким-то причинам изменялась схема введения препарата. В контрольных группах как инфицирование ВПЧ, так и случаи цервикальной дисплазии встречались нередко.

Таким образом сегодня имеется солидный арсенал достоверных методов диагностики лечения и профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний. Главным направлением работы для снижения инфицирования и заболеваемости является расширение образовательных программ для населения и врачей всех специальностей.