Труды при раннем артрите

Доктор мед. Беата НОВАК

Кафедра фармакологии, Медицинский университет Вроцлава

Труды при раннем артрите

Рекомендации, разработанные Европейским обществом ревматологов.

Ранний артрит обычно имеет форму недифференцированного артрита, который может развиться в ревматоидный артрит (РА) или другую определенную артропатию, может исчезнуть самопроизвольно или остаться недифференцированным. Диагностический и терапевтический процесс у пациентов с недифференцированным артритом должен включать следующие стадии: (1) подтверждение наличия артрита, (2) исключение артрита при течении определенных патологий (например, висцеральная красная волчанка, псориатический артрит, ревматоидный артрит и т. Д.). ), (3) определение индивидуального риска развития хронического эрозивного артрита, (4) предложение оптимальной терапии.

Из-за трудностей, связанных с установлением правил поведения при раннем артрите, группа экспертов разработала рекомендации, которые были опубликованы в анналах ревматических заболеваний . Я постараюсь представить эти рекомендации в следующей статье.

1. Артрит характеризуется отечностью суставов, сопровождается болями и ограниченной подвижностью занятых суставов. Пациенты с артритом должны консультироваться у ревматолога в течение 6 недель после появления симптомов.

Опухание сустава, появившееся внезапно и вскоре и не связанное с травмой или деформацией кости, предполагает диагноз раннего артрита. Симптомы, которые увеличивают вероятность точного диагноза артрита: по крайней мере два сустава и утренняя скованность, продолжающаяся 30 минут. Занятие пястно-фаланговых и / или плюсневых фаланговых суставов должно повысить бдительность врача, сообщаемого пациенту.

Принимая во внимание результаты доступных исследований, свидетельствующих о том, что раннее начало правильной терапии улучшает прогноз пациентов с артритом, целесообразно направить таких пациентов к ревматологу как можно скорее.

2. Физическое обследование является методом выбора для выявления синовита. В сомнительных случаях могут помочь тесты визуализации, которые включают ультразвуковое исследование с использованием метода PowerDoppler и магнитно-резонансную томографию.

Следует подчеркнуть, что группа экспертов единодушно считала, что физическое обследование является золотым стандартом в выявлении высвобождения синовиальной мембраны. Это не означает, что визуальные тесты не позволяют обнаружить синовит. Они характеризуются даже большей чувствительностью, чем физическое обследование, но они играют только вспомогательную роль.

Имеющиеся результаты показали, что ультразвуковое исследование суставов с использованием метода PowerDoppler позволяет оценить синовит коленного сустава с большей чувствительностью, чем при физикальном обследовании, путем оценки толщины и степени синовиальной перфузии. Однако недостаточно исследований о полезности этих методов при оценке воспаления мелких суставов рук и ног. Количество исследований, оценивающих полезность ультразвука при раннем артрите, также ограничено.

Проведенные исследования показали, что также магнитный резонанс характеризуется более высокой чувствительностью при выявлении синовита, чем физикальное обследование. Кроме того, было обнаружено, что некоторые из обнаруженных поражений (например, синовит, отек костей и эрозия костей) могут быть полезны для прогнозирования течения заболевания. Недостатком этого диагностического метода является тот факт, что отек костей и синовит также встречаются у здоровых людей.

3. Исключение других заболеваний, кроме ревматоидного артрита, требует тщательного физического и физического обследования. Диагностические процедуры должны включать, по крайней мере, следующие лабораторные анализы: анализ периферической крови, общий анализ мочи, оценку активности трансаминаз и определение титра антиядерных антител (ANA).

Дифференциальная диагностика раннего артрита требует исключения заболеваний, которые могут проявляться артритом и которые требуют другого терапевтического подхода, чем ранний недифференцированный артрит. Эксперты рекомендуют проводить тесты, чтобы исключить, среди прочего, висцеральная красная волчанка, реактивный артрит, инфекционный артрит и артрит в ходе кристаллопатии. Поэтому, в дополнение к оценке показателей периферической крови, общих анализов мочи, активности трансаминаз и антиядерных антител (ANA), может быть целесообразно провести лабораторные исследования, которые включают определение сывороточной мочевой кислоты и серологические тесты на болезнь Лайма и заражение парвовирусами и вирусами гепатита В и С.

4. У всех пациентов, направленных к ревматологу по поводу раннего артрита, чтобы оценить риск развития ревматоидного артрита, определить количество болезненных и опухших суставов, оценить рентген пораженных суставов и выполнить следующие лабораторные анализы: OB, CRP, титр ревматоидного фактора и титр антител против титратора.

После исключения других заболеваний, кроме РА, следующим шагом должна стать оценка индивидуального риска развития раннего артрита при ревматоидном артрите. Этот этап имеет решающее значение, поскольку он позволяет определить наиболее подходящую терапевтическую стратегию с учетом индивидуальных пациентов.

На основании многочисленных исследований было продемонстрировано, что наличие ревматоидного фактора в классе IgM или IgA и антител против щитовидной железы, высокие значения OB или CRP и раннее присутствие эрозий костей, обнаруженных в рентгеновских лучах, являются независимыми факторами риска для радиографического прогрессирования. Количество опухших суставов лучше коррелирует с прогрессированием разрушения суставов, чем количество болезненных суставов. Генетические исследования позволили выявить гены, связанные с худшим прогнозом и агрессивным течением артрита. К ним относятся HLA-DRB1 * 0401 и DRB1 * 0404. С другой стороны, популяционный анализ показал связь между курением сигарет и риском развития диабета.

5. Если существует высокий риск развития ревматоидного артрита, лечение препаратами, модифицирующими заболевание (LMPCH), следует начинать как можно скорее, даже если пациент не соответствует критериям RA для классификации в соответствии с ACR.

Ранний артрит обычно недифференцирован, и критерии классификации для RA по Acr имеют низкую прогностическую ценность при раннем артрите. Следовательно, существует необходимость начать надлежащую терапию LMPCH, прежде чем пациент будет соответствовать критериям классификации для РА. Раннее включение в лечение LMPCH улучшает прогноз пациентов относительно их физической формы и замедляет прогрессирование радиологических изменений. Кроме того, результаты метаанализа с участием 1435 пациентов показывают, что время между началом терапии и появлением первых симптомов определяет реакцию на LMPCH.

6. Пациент должен быть проинформирован о прогностических факторах и планируемой терапевтической процедуре.

7. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут применяться у пациентов с ухудшающимися симптомами артрита после оценки риска желудочно-кишечных, почечных и сердечно-сосудистых осложнений.

Было показано, что при ревматоидном артрите классические НПВП и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) превосходят анальгетики. НПВП уменьшают выраженность дискомфорта в суставах, опухание суставов и активность заболевания. Однако при принятии решения об их использовании не следует упускать из виду их побочные эффекты. Классические НПВП повышают риск желудочно-кишечных кровотечений. Замена их селективных ингибиторов ЦОГ-2 или использование вместе с ингибиторами протонной помпы снижает риск гастрологических осложнений. Другие важные побочные эффекты связаны с нефротоксичностью НПВП и повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. Принимая во внимание вышеупомянутые факты, использование НПВП должно быть максимально ограничено краткосрочной терапией, и перед их включением следует оценить фактор риска их осложнений.

8. Системные глюкокортикостероиды уменьшают боль в суставах и отеки, и могут временно использоваться как часть дополнительной терапии в сочетании с LMPCH. Потребление глюкокортикостероидов с доставкой следует рассматривать, чтобы уменьшить местный дискомфорт.

Анализ опубликованных исследований показал, что системные глюкокортикостероиды в сочетании с LMPCH уменьшают боль в суставах и отеки у обоих пациентов с ранним артритом и установленным диагнозом ревматоидного артрита и, вероятно, способствуют более медленному прогрессированию рентгенографических изменений у этих пациентов. Тем не менее, нет репрезентативных исследований по применению глюкокортикостероидов при раннем недифференцированном артрите. Рекомендуя комбинированную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с LMPCH, важно помнить о необходимости как можно скорее уменьшить дозу глюкокортикостероидов, поскольку их длительное применение приводит к многочисленным осложнениям, включая для ожирения, инсулинорезистентности, гипертонии и остеопороза.

Инъекции доставки глюкокортикоидов локально симптоматичны. Однако нет данных, которые позволили бы ответить на вопрос, влияют ли они на течение артрита.

9. Среди LMPCH метотрексат считается основным лекарственным средством, и если нет противопоказаний, его следует использовать в качестве препарата первого ряда в группе пациентов с повышенным риском развития эрозивного артрита.

Метотрексат по сравнению с другими LMPCH характеризуется высокой эффективностью с хорошим профилем безопасности. Кроме того, метотрексат был первым классическим LMPCH с доказанным замедляющим влиянием на прогресс рентгенологических изменений. Недавние клинические испытания с агентами, которые ингибируют активность TNFα, показали, что метотрексат, используемый сам по себе, почти так же эффективен, как и биопрепараты при лечении пациентов с ранним агрессивным ревматоидным артритом. Ключевая роль метотрексата в ревматоидной терапии также подтверждается тем фактом, что его можно использовать в комбинированной терапии с биологическими препаратами.

10. Основной целью лечения раннего артрита является достижение ремиссии.

Основной целью лечения раннего артрита является достижение ремиссии в кратчайшие сроки. Недавние исследования показывают, что раннее начало интенсивной терапии несколькими лекарственными средствами на основе LMPCH позволяет быстрее, чем монотерапия, достичь длительной ремиссии и замедлить радиологические изменения в группе пациентов с агрессивным ранним артритом. Учитывая соотношение безопасности и фармакологических затрат, в группе пациентов с артритом легкой или средней тяжести целесообразно начинать лечение с монотерапии метотрексатом.

Решения об изменении терапевтического режима должны приниматься исходя из активности заболевания и возможного возникновения побочных реакций.

11. Не фармакологическое лечение (включая физиотерапию и кинезитерапию) имеет вспомогательное значение.

12. Мониторинг активности заболевания должен включать оценку количества булисинов и опухших суставов, оценку общей активности заболевания врачом и пациентом, то есть OB и CRP. Активность артрита следует оценивать каждые 1-3 месяца до достижения ремиссии. Рентгенография рук и ног для оценки структурных изменений должна проводиться каждые 6-12 месяцев в течение первых лет заболевания.

Было установлено, что регулярный мониторинг активности заболевания, в том числе использование индикаторов DAS24 и DAS44 повышает эффективность терапии и улучшает прогноз развития заболевания. Активность артрита следует оценивать каждые 1-3 месяца до достижения ремиссии, поскольку она позволяет оптимизировать терапию и ускоряет достижение ремиссии.

Рентгенография кисти и стопы для оценки структурных изменений должна проводиться каждые 6-12 месяцев в течение первых лет заболевания, принимая во внимание, что 80% эрозий происходят в течение первых 2 лет болезни.

Порядок, в котором представлены рекомендации, не отражает их важности. Эксперты, которые их формируют, решили, что они эквивалентны.

«Ревматологическое обозрение» 2007, № 5 (17), стр. 9.