Хирургическое лечение супратенториальных каверны головного мозга, проявляются судорожным синдромом
Статья опубликована на с. 13-19
Введение
Каверномы головного мозга представляют собой группу редких сосудистых повреждений головного мозга. Они составляют 5-10% всех сосудистых мальформаций центральной нервной системы [1]. До эры современной нейровизуализации каверномы считались очень редким заболеванием, а диагноз устанавливался во время операции или вскрытия. Супратенториальные каверномы составляют около 80% от общего количества каверны [2-4]. Их ход считается более благоприятным, чем таковой при субтенториальных кавернома. Каверномы проявляются тремя основными клиническими признаками - симптомами раздражения коры мозга или судорогами, очаговым неврологическим дефицитом и кровоизлиянием. Главным симптомом при супратенториальных локализации являются судороги, которые наблюдаются в 40-80% пациентов [2, 5-8]. Риск их возникновения при супратенториальных кавернома составляет около 2% в год [6, 9]. У пациентов с кавернома эпилептические припадки встречаются в 2 раза чаще, чем у пациентов с артериовенозной мальформации или глиомами той же локализации [10, 11]. Поскольку каверномы не прорастают в мозговую ткань и хорошо отграниченными от нее, их епилептогеннисть связана прежде всего с изменениями в окружающей мозговой ткани [5].
Каверномы могут проявляться любым типом эпилептических припадков. У пациентов с супратенториальных кавернома после первого в жизни судорожного припадка риск возникновения повторного составляет 5,5% в год [9]. У больных с кавернома головного мозга эпилепсия является фармакорезистентной чаще, чем у пациентов с другими сосудистыми мальформациями [10, 11]. Следует отметить, что длинная продолжительность судорожного синдрома и высокая частота приступов могут приводить к формированию вторичных эпилептогенного очагов в других частях головного мозга [5].
Выбор оптимальной лечебной тактики у пациентов с супратенториальных кавернома, проявляющихся судорожным синдромом, является дискутабельным. Churchyard et al. провели исследование 16 больных с эпилептогенного супратенториальных кавернома и сообщили об успешности консервативного лечения в 60% случаев [12]. Но в исследованиях, в которых принимало участие гораздо больше пациентов, доказано преимущество хирургического лечения. Ferroli et al. обнаружили, что у 81% больных после удаления каверномы судороги исчезли полностью, а длительный эпилептический анамнез был ассоциирован с худшими результатами - 17,1% пациентов не заметили улучшение [13].
Цель работы. Оценить результаты хирургического лечения каверны головного мозга, проявляются судорожным синдромом.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 29 пациентов, которые лечились на базе Областного клинического центра нейрохирургии и неврологии м. Ужгород, Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи и клинической больницы «Феофания» ГУД с ноября 2010 года по январь 2015 года. Во всех случаях имели место супратенториальные каверномы, которые приводили к судорожного синдрома. Средний возраст пациентов составил 32,5 года (от 13 до 56 лет). Распределение больных по полу было следующим: женщины - 20 (69%), мужчины - 9 (31%). В подавляющем большинстве случаев каверномы находились в лобной и височной долях головного мозга - 14 (48,3%) и 11 (37,9%) случаев соответственно. Локализация эпилептогенного каверны в теменной (3 пациента, 10,3%) и затылочной (1 пациент, 3,4%) долях была жидкой. По семиотикой судорожного синдрома больные распределялись следующим образом: сложные парциальные приступы - 13 пациентов (44,8%), вторично-генерализованные припадки - 12 (41,4%), простые парциальные приступы - 3 (10,3%), первично-генерализованные нападения - 1 больной (3,4%).
Продолжительность заболевания до операции составляла от 1 до 84 месяцев (в среднем 27 месяцев). В предоперационном периоде пациентам выполнялась электроэнцефалография с целью верификации епилептогенности каверномы. Во всех случаях локализация мальформации совпадала с ирритативного зоной, подтверждалось ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКОГО обследованиями.
Всем пациентам проводилось удаление каверномы вместе с участком перифокального гемосидерозу. Все хирургические вмешательства выполнялись под операционным микроскопом с применением наиболее короткого доступа к каверномы. В 10 случаях (34,5%) использовалась нейронавигация - при небольших и глубоко расположенных мальформациях. Состояние пациентов оценивалось через 3 месяца после хирургического вмешательства и при последнем визите пациента в клинику с обязательным проведением электроэнцефалографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Катамнез составлял от 1 до 51 месяца (в среднем 27 месяцев).
Результаты лечения оценивались по шкале Engel [14], приведенной в табл. 1.
Удаленные мальформации отправлялись на гистологическое исследование. С биоптатов патологически измененной ткани изготавливались парафиновые блоки по стандартной гистологической техникой. Материал срочно, сразу после доставки, фиксировался в 10% растворе нейтрального забуференный формалина в течение 12-24 часов. Продолжительность фиксации определялась в зависимости от размеров и количества биоптата. После фиксации проводилась заливка материала в парафин. Полученные микротомных серийные срезы толщиной 5 мкм переносились на предметные стекла и окрашивались гематоксилин-эозином и гематоксилин-пикрофуксином для оценки общей гистоархитектоники опухоли с постановкой гистологического диагноза. Гистопрепарате сначала исследовали при малом (объектив '10, окуляр 4-10) увеличении (изучение гистоархитектоники ткани), в дальнейшем - при большем (объектив '20-40, окуляр 10).
Результаты и их обсуждение
Морфологически каверномы выглядят фокального скопления полигональных или синусоидальных сосудов различного диаметра, имеющих соединительнотканный каркас. Сосуды разделены эндотелием, миозиты и эластичные волокна отсутствуют. Характерные дистрофические изменения соединительнотканного каркаса с признаками склероза и очагового обызвествления. Мозгового вещества собственно между сосудистыми полостями не определяется, только в периферических отделах выявляются зоны глиозом с признаками разновозрастных кровоизлияний и их резорбции (рис. 1а). Следствием этих кровоизлияний является откладывание гемосидерина, что является еще одной характерной особенностью каверны головного мозга.
Отсутствие именно мозговой ткани внутри мальформации ставит под сомнение епилептогеннисть собственно каверномы. Наиболее вероятно, генератором судорожной активности является перифокальная зона каверномы, поэтому мы ее удаляли вместе с кавернома и отправляли на гистологическое исследование. Во всех случаях было обнаружено массивные отложения гемосидерина (рис. 1б) вследствие постоянных микрокровоизлияний с каверномы, что, в свою очередь, происходят из-за наличия промежутков между эндотелиоцитами, покрывающие каверны [19]. Зона перифокального гемосидерозу богата на ионы железа. В экспериментальных исследованиях на животных было доказано, что ионы железа участвуют в образовании свободных радикалов, а это приводит к усилению синтеза возбуждающих аминокислот [19]. Электрофизиологические исследования указывают, что нейроны перифокальной зоны вокруг каверномы имеют более чем в 2 раза выше электрическую активность по сравнению с аналогичными клетками перифокальной зоны глиомы [20].
Результаты хирургического лечения супратенториальных каверны головного мозга, проявляются судорожным синдромом, приведены в табл. 2.
Приведены в табл. 2 данные свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения эпилептогенного каверны головного мозга - 25 пациентов (86,2%) относятся к классам Engel I и II.
Для более углубленного анализа мы разделили больных на 2 группы:
- группа I - 14 (48,3%) пациентiв, которые имели до 10 судорожных приступов в течение жизни, с продолжительностью судорожного анамнеза до одного года;
- группа II - 15 (51,7%) лиц, которые имели более 10 эпилептических припадков, с длительностью заболевания эпилепсией больше года.
У больных с группы I удалось достичь полного отсутствия судом (Engel I), в то время как в группе ИИ такой результат получен только в 46,7% случаев. Это подтверждает результаты исследования, проведенного Cohen et al., В котором у всех пациентов, у которых был только один эпилептический приступ к операции или анамнез менее 2 месяцев, отмечалась полное отсутствие судом после операции. И только в 50-55% лиц, имевших более 5 приступов или анамнез больше года, удалось достичь такого же результата [15]. На рис. 2 приведен случай лечения больного из первой группы, которая была прооперирована с помощью нейронавигации и в которой судороги полностью исчезли (Engel I).
Baumann et al. провели мультицентровое исследование, в которое были включены 168 пациентов с супратенториальных кавернома, которым было выполнено хирургическое вмешательство. Его результаты показали, что удаление каверномы эффективнее у больных старше 30 лет и при кавернома небольших размеров. Наименее благоприятными оказались результаты у пациентов с вторично-генерализованными судорогами - только в 26% приступы полностью исчезли после операции [16]. В нашем исследовании возраст пациента и размеры каверномы не имели влияния на результат хирургического вмешательства. У больного с отрицательным результатом (Engel IV) имели место первично-генерализованные судорожные припадки. У подавляющего большинства пациентов (6 из 7), которые принадлежали к классам Engel II и Engel III, к операции отмечались вторично-генерализованные припадки. Таким образом, только у половины пациентов с вторично-генерализованными судорогами (6 из 12, 50%) последние полностью исчезли (Engel I). На рис. 3 приведены данные больного с кавернома в области роландова борозды, у которого были вторично-генерализованные эпилептические припадки, но продолжительность заболевания составляла около одного месяца. Этот пациент также интересен тем, что к нашему оперативного вмешательства ему уже выполнялась неудачная попытка удаления каверномы в областной больнице по месту жительства.
В группе ИИ стоит отдельно отметить подгруппу больных (5 пациентов, 33,3%) с фармакорезистентной эпилепсией. Критерием фармакорезистентности является неспособность контролировать судорожный синдром при адекватном назначении двух разных противосудорожных препаратов в оптимальных дозах [17].
Один больной с неудовлетворительным результатом хирургического лечения (Engel IV) имел фармакорезистентной первично-генерализованные судорожные припадки и каверны в лобной доле головного мозга. Результат, вероятно, объясняется тем, что кавернома не была связана с эпилепсией, о чем пациент был проинформирован, но все равно настаивал на операции.
В других 4 пациентов этой подгруппы (80%) кавернома локализовалась в височной доле и имели место вторично-генерализованные припадки: двух мы отнесли к группе Engel II, а еще два пациента попали в группу Engel II и. По данным Awad и Jabbour, при локализации каверномы близко к медиальных структур височной доли риск формирования отдаленных эпилептогенного очагов выше [5]. Наши данные подтверждают это: по результатам предоперационной электроэнцефалографии, во всех 4 случаях имели место ирритативного зоны в соседних участках головного мозга.
Заслуживает отдельного внимания случай лечения больного с фармакорезистентной эпилепсией, нейровизуализационные данные которого приведены на рис. 4. Через год после радиохирургического вмешательства в него внезапно развился гемипарез и возникла сенсорная афазия, а также увеличилась частота судорожных припадков. На МРТ головного мозга видно постпроменеви изменения в перифокальной зоне. После удаления каверномы гемипарез регрессировал, а частота приступов несколько уменьшилась (Engel III). Этот случай в очередной раз подтверждает нецелесообразность радиохирургии при кавернома головного мозга из-за ее низкой эффективности и высокий риск осложнений.
В нашей хирургической серии ни разу не возник новый неврологический дефицит. У одной пациентки (3,4%) имела место гематома ложа удаленной каверномы (асимптомная), у одного больного (3,4%) возникла поверхностная инфекция послеоперационной раны.
выводы
1. Хирургическое лечение больных с супратенториальных кавернома головного мозга, которые вызывают эпилепсию, является эффективным (Engel I + II - 86,2%) и безопасным методом лечения.
2. Удаление каверномы у пациентов с судорожным синдромом должно дополняться резекцией зоны перифокального гемосидерозу.
3. лучшего результата достигнуто в группе больных с редкими судорогами и непродолжительным эпилептическим анамнезом. Неблагоприятными прогностическими факторами были длительное судорожный анамнез и наличие вторично-генерализованных приступов.
4. Наименее эффективным является хирургическое лечение пациентов с фармакорезистентной эпилепсией.
5. Удаление каверномы не показано у больных с первично-генерализованными судорогами.
список литературы
1. McCormick WF, Hardman JM, Boulter TR Vascular malformations ( «angiomas») of the brain, with special reference to those occurring in the posterior fossa // J. Neurosurg. - 1968. - 28 (3). - 241-251.
2. Giombini S., Morello G. Cavernous angiomas of the brain. Account of fourteen personal cases and review of the literature // Acta Neurochir. (Wien). - 1978. - 40. - 61-82.
3. Otten P., Pizzolato GP, Rilliet B., Berney J. 131 cases of cavernous angioma (cavernomas) of the CNS, discovered by retrospective analysis of 24,535 autopsies // Neurochirurgie. - 1989. - 35, 82-3. - 128-31.
4. Voigt K., Yasargil MG Cerebral cavernous haemangiomas or cavernomas. Incidence, pathology, localization, diagnosis, clinical features and treatment. Review of the literature and report of an unusual case // Neurochirurgia (Stuttg). - 1976. - 19. - 59-68.
5. Awad I., Jabbour P. Cerebral cavernous malformations and epilepsy // Neurosurg. Focus. - 2006. - 21. - e7.
6. Del Curling O. Jr, Kelly DL Jr, Elster AD, Craven TE An analysis of the natural history of cavernous angiomas // J. Neurosurg. - 1991. - 75. - 702-708.
7. Labauge P., Denier C., Bergametti F., Tournier-Lasserve E. Genetics of cavernous angiomas // Lancet Neurol. - 2007. - 6. - 237-244.
8. Rigamonti D., Johnson PC, Spetzler RF, Hadley MN, Drayer BP Cavernous malformations and capillary telangiectasia: a spectrum within a single pathological entity // Neurosurgery. - 1991. - 28. - 60-64.
9. Moriarity JL, Wetzel M., Clatterbuck RE, Javedan S., Sheppard JM, Hoenig-Rigamonti K., Crone NE, Breiter SN, Lee RR, Rigamonti D. The natural history of cavernous malformations: a prospective study of 68 patients // Neurosurgery. - 1999. - 44. - 1166-71; discussion 1172-3.
10. Awad IA, Robinson JR Cavernous Malformations and Epilepsy // Awad IA, Barrow DL (eds). Cavernous Malformation. - Рark Ridge, Illinois: American Association of Neurological Surgeons, 1993.
11. Awad IA, Rosenfeld J., Ahl J., Hahn JF, Luders H. Intractable epilepsy and structural lesions of the brain: mapping, resection strategies, and seizure outcome // Epilepsia. - 1991. - 32. - 179-186.
12. Churchyard A., Khangure M., Grainger K. Cerebral caver-nous angioma: a potentially benign condition? Successful treatment in 16 cases // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1992. - 55. - 1040-1045.
13. Ferroli P., Casazza M., Marras C., Mendola C., Franzini A., Broggi G. Cerebral cavernomas and seizures: a retrospective study on 163 patients who underwent pure lesionectomy // Neurol. Sci. - 2006. - 26. - 390-394.
14. Engel J. Jr, ed. Surgical treatment of the epilepsies. - 2nd ed. - New York: Raven Press, 1993.
15. Cohen DS, Zubay GP, Goodman RR Seizure outcome after lesionectomy for cavernous malformations // J. Neurosurg. - 1995. - 83. - 237-242.
16. Baumann CR, Acciarri N., Bertalanffy H., Devinsky O., Elger CE, Lo Russo G., Cossu M., Sure U., Singh A., Stefan H., Hammen T., Georgiadis D., Baumgartner RW, Andermann F., Siegel AM Seizure outcome after resection of supratentorial caver-nous malformations: a study of 168 patients // Epilepsia. - 2007. - 48. - 559-563.
17. Kwan P., Arzimanoglou A., Berg AT, Brodie MJ, Hau-ser WA, Mathern G., Moshé SL, Perucca E., Wiebe S., French J. Definition of drug resistant epilepsy. Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies // Epilepsia. - 2010. - 51 (6). - 1069-1077.
18. Clatterbuck RE, Eberhart CG, Crain BJ, Rigamonti D. Ultrastructural and immunocytochemical evidence that an incompetent blood-brain barrier is related to the pathophysiology of caver-nous malformations // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2001. - 71. - 188-192.
19. Von Essen C., Rydenhag B., Nystrom B., Mozzi R., van Gelder N., Hamberger A. High levels of glycine and serine as a cause of the seizure symptoms of cavernous angiomas? // J. Neurochem. - 1996. - 67. - 260-264.
20. Willmore LJ, Sypert GW, Munson JV, Hurd RW Chronic focal epileptiform discharges induced by injection of iron into rat and cat cortex // Science. - 1978. - 200. - 1501-1503.
Cerebral caver-nous angioma: a potentially benign condition?High levels of glycine and serine as a cause of the seizure symptoms of cavernous angiomas?